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戊肝重叠酒精性肝病,孰轻孰重?|识“片”寻病

时间:2019-08-28

  

  作者:谭友文 江苏大学附属镇江三院

  本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

  导读

  戊肝多呈急性经过,特殊群体会出现慢性化,甚至肝硬化结果。戊肝病毒(HEV)感染可重叠其他慢性肝病,如慢乙肝、慢丙肝、酒精性肝病(ALD)等。较普遍认识是,病情往往较重,淤胆多见。但正如医生圈里流行的一句话:“患者生病从来不是按教科书生的”。每个患者的病情特点、演变都是一本书,都值熟读精思、研究一番。

  病例分享

  患者2月前体检发现肝功能异常,有乏力、纳差,无恶心、呕吐等不适。肝功能( 42.8U/L,AST 29.9U/L,GGT 289.4U/L,TC 8.42mmol/L,TG 19.37mmol/L。4天前患者复查肝功能仍异常,既往无肝炎史,无肝炎家族聚集现象,无血吸虫疫水接触史,无输血史,有酗酒史25余年,每日酒精摄入量约120g,近期无不洁饮食史。有辛伐他汀降血脂治疗史。肝功能( 141.7U/L,AST 59.7U/L,GGT 446.2U/L,TC 4.39mmol/L,TG 3.80mmol/L。

  从肝功能分析,GGT高值,结合长期嗜酒史,门诊考虑酒精性肝病,进一步予免疫学指标检查,均阴性,免疫球蛋白也正常。但抗HEV-IgM、抗HEV-IgG均阳性,诊断急性戊肝。

  疑问:这次肝功能异常是戊肝病毒导致还是酒精性肝病引起?病理能否提供帮助?

  病理解读

  

  图1 患者的病理切片1

  

  图2 患者的病理切片2

  仔细阅片(图1、2),除了1-2个汇管区轻度炎症外,未发现其他异常损伤情况。<5%的脂肪样变肝细胞,无明显肝细胞水肿,气球样变,无Mallory-Denk小体,未发现嗜酸小体,无中性粒细胞等混合型炎症细胞浸润,无胆管损伤,小胆管增生,无明显纤维化,CK7、CK19正常表达,Fe、Cu均阴性。G0-1S0。

  戊肝的病理特点

  戊型肝炎的病理学特点及鉴别诊断如下:

  表1 戊型肝炎的病理学特点及鉴别诊断

  (作者编译自:见参考文献[5])

  

  一、免疫功能正常的戊肝

  1. 急性流行性戊肝

  免疫功能正常的患者感染戊型肝炎病毒,呈急性经过。急性流行性戊肝的诊断多依赖于血清学检测,并不需要病理学的诊断。因此,急性流行性或者暴发型戊肝的病理标本很少。

  根据既往的尸检等标本观察认为,急性流行性戊肝的病理特点类似于急性甲肝,可分为炎症型模式(所谓的标准型或经典型)和淤胆型模式(所谓的梗阻型)。坏死的类型多变,可从单独的凋亡、点灶坏死、桥接样坏死到大块样坏死等。病变范围从小叶性损伤到汇管区广泛性损伤。病变轻型多以汇管区(1区)为主,可演变至2-3区。病情逐渐加重。Kupffer浸润,也随着病变坏死的程度或多或少。在以淤胆为主型模式中,会出现气球样肝细胞增生,呈玫瑰花结形成细胞,胆栓菊花样细胞。在严重病变可出现桥接样坏死及大量细胆管增生。

  2. 急性散发性戊肝

  多发生于发达国家,多见于GT3型。病理诊断仍然很少见,血清学诊断是主要手段。GT3型和GT1型的病理损伤类似。免疫功能正常的患者以汇管区炎症,玫瑰花结样肝细胞以及多变的肝细胞坏死类型为特点。汇管区常多见胆管增生和混合炎症细胞浸润,淋巴细胞,浆细胞,分叶核淋巴细胞和淋巴细胞穿入等现象,淋巴细胞也可见于胆小管穿入。

  二、戊肝病毒重叠慢性肝病

  一般认为,有慢性肝病基础上再感染戊肝病毒的患者,更易发生肝衰竭。这样的文献报道也有不少[1][2]。戊肝重叠酒精肝、HBV、HCV或NAFLD均有病情加重的表现,戊肝病毒是慢性肝病病情加剧的危险因素。

  组织学的特点是,在急性肝脏损伤的病理特征外,会有肝纤维化以及肝硬化的形成。非常典型的炎症坏死活动,伴气球样肝细胞,有或无Mallory-Denk小体、中性粒细胞、Kupffer浸润,肝窦出现散在嗜酸小体。但融合性坏死往往伴有胆汁淤积或胆管炎。当然,上述病理特性并无特异性。

  三、戊肝病毒重叠酒精性肝病

  酒精肝合并戊肝病毒感染(尤其是已有酒精性肝硬化的患者)常被误诊为酒精性肝炎。

  来自我国北京佑安医院的一份调查研究[3],共纳入235例急性戊肝,其中28.57%(27/70)的酒精使用者出现严重黄疸,而只有9.70%(16/165)的无酒精使用者出现严重黄疸。可见,酒精使用是急性戊肝严重黄疸的危险因素,而乙肝病毒感染并不是其危险因素。这一研究没有病理资料,但临床已经显示,相较于非酒精性肝病患者,酒精性肝病重叠戊肝病毒更有可能发生高黄疸。

  四、免疫缺陷患者感染戊肝病毒

  自从2008年Kamar N[4]发现一例器官移植受者患有慢性戊肝以来,已在很多免疫缺陷群体中(如使用免疫抑制剂者、HIV感染者等)发现慢性戊肝。若不进行治疗,慢性戊肝将很快进展为肝硬化。

  因此,目前建议:对于器官移植者来说,若HEV感染持续超过3个月,就需要考虑慢性戊肝的存在这一时间的界定不同于HBV、HCV的6个月持续感染时间。

  组织学特点:慢性戊肝的病理学变化类似于慢性乙肝和慢性丙肝。可表现为多变的炎症坏死以及小叶炎活动。单个细胞的凋亡并不伴有细胞的气球样变或明显的炎症变化。汇管区的淋巴细胞浸润可不伴有明显的界面炎。最终可以发展为肝硬化。

  诊治体会

  该患者最终诊断为:1.急性戊肝;2.轻症酒精性肝病。

  该患者的病情并没有如预期的那样加重。事实上,他的临床表现、生化与病理均出现了分离:患病初期有消化道症状,但生化表现并不严重(也可能是未能检测到生化的高峰)。生化学指标以GGT升高为主,非常符合酒精肝的特征,病理却几乎无酒精肝的病理特征,也与生化表现的GGT升高不符。这也是由每个患者的特异性所决定的。

  根据我国2018版《酒精性肝病防治指南》,该患者符合轻症酒精性肝病的特点:肝生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。

  参考文献:

  [1] Harry R Dalton, at al. Hepatitis E: an emerging infection in developed countries [J]. Lancet Infect Dis. 2008;8:. DOI:(08)-X

  [2] J. M. Péron, at al. Fulminant liver failure from acute autochthonous hepatitis E in France: description of seven patients with acute hepatitis E and encephalopathy [J]. J Viral Hepat. 2007;14:. DOI:

  [3] Bin Xu, at al. Clinical features and risk factors of acute hepatitis E with severe jaundice [J]. World J Gastroenterol.2012; 18(48): 7279-7284. DOI: 10.3748/wjg.v18.i48.7279

  [4] Nassim Kamar, at al. Hepatitis E Virus and Chronic Hepatitis in Organ-Transplant Recipients [J]. N Engl J Med.2008;358:. DOI: 10.1056/NEJMoa

  [5] Lenggenhager D, Weber A. An Update on the Clinicopathologic Features and Pathologic Diagnosis of Hepatitis E in Liver Specimens [J]. Adv Anat Pathol. 2018 Jul;25(4):273-281

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